西安医专学生死亡案件{jiàn}

西安32岁女子被狗咬伤后打四针疫苗却狂犬病发作身亡，你怎么看？据华商报报导：西安一8岁女孩的母亲——32岁的龙某，1个月前被狗咬，虽然及时注射了疫苗，但5针疫苗还没打完就狂犬病发作，不幸去世。女儿还以为妈妈去住个院，很快就能回家，可怎么也不会想到，妈妈已经和她阴阳两隔

西安32岁女子被狗咬伤后打四针疫苗却狂犬病发作身亡，你怎么看？

据华商报报导：西安一8岁女孩的母亲——32岁的龙某，1个月前被狗咬，虽然及时注射了疫苗，但5针疫苗还没打完就狂犬病发作，不幸去世。女儿还以为妈妈去住个院，很快就能回家，可怎么也不会想到，妈妈已经和她阴阳两隔。

医学，充满了意外，也许这个狂犬病案例就诠释了这{练：zhè}一点。

这《繁：這》个案例其实有点蹊跷。

根据新闻（http://t.cn/RKE673l）转述患者的叙述：她和狗迎面走过，狗又转过身来咬她，左腿外踝和内踝都{练：dōu}被咬伤。患者告诉家人，那是条长约60厘米的狗，类似于哈巴狗，没人牵，当时着急着{练：zhe}去打针，也没有顾上其他的。

实际上，这种无主犬又无故咬澳门新葡京人的情况，狂犬{quǎn}病的风险确实比较大。

患者很重视狂犬病预防，没有去追着打狗，而是赶紧去医院进行了伤口极速赛车/北京赛车处置，这一点做的非[练：fēi]常正确。从网上披露的医院门诊病历来看，医院的处置也相当及时规范，甚至还做得更多。

患者在西安[pinyin：ān]市中心医院的门诊病历

医院对患者伤口的判断[拼音：duàn]是二级暴露。

什么（繁体：麼）是二级伤口【拼音：kǒu】？根据《狂犬病预防控制技术指南（练：nán）》（简称指南，http://t.cn/R6PaVsr），就是指被动物轻微致伤，没有出血。在病历中可以看到医院的查体结果是：左踝可见多处齿痕。齿痕就是没有出血，因此医院对患者伤口分级的判断并不存在错误。

按照指南，二级伤口只需要做两件事：伤口【拼音：kǒu】处理和接种狂犬病疫（练：yì）苗，无需接种狂犬病被动免疫制剂（免疫球蛋白或血清，简称狂免），只有三级伤口（即出血伤口）才需要注射狂免。

但是，医院除了给这位二级伤口的患者做了伤口处置（门诊病历见：清创）和接种狂犬病疫苗（门诊病历见：中科生物-地鼠肾细胞，实际已经按时完成了4剂疫苗接种，第5剂没来得及接种），同时还注射了狂免（门诊病历《繁体：歷》见：注射狂犬病人用免疫球蛋白【pinyin：bái】20IU/KG）。

可以说，医院已经对（繁体：對）这位患者采取了一切可用的狂犬病预防措施，但患者仍然在咬伤后28天病发身亡，实在让人扼《练：è》腕叹《繁：嘆》息。

问题究竟出在zài 哪里呢？

一、伤口kǒu 处置不行？

伤口处置在狂犬病预防中，也有非常重要的作用，但常常被人们忽视[繁：視]。伤口冲洗和消毒，可以直接减少伤口中（练：zhōng）的病毒量和杀（繁体：殺）死病毒。

冲洗伤口非常[练：cháng]重要

标准的伤口处置，需（练：xū）要用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流（练：liú）动清水交替清洗伤口至少15 分钟，再用稀碘伏、苯扎氯铵或其他具有病毒《练：dú》灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。

在（zài）本案例中，患者的伤口只是有齿痕但没出血【pinyin：xuè】，医院清创的冲洗和消毒操作【pinyin：zuò】，会不会因为伤口并不严重而没有执行到位呢？目前没有证据。

二{pinyin：èr}、狂犬病疫苗不行？

很多网友马上想到是不是接种了假疫苗或问题疫苗。在经历了去年的山东问题疫苗事[读：shì]件后，我很理解网友[读：yǒu]们一朝被蛇咬，十年怕井绳《繁体：繩》的心态。但我很有把握地说，这不可能。

门诊病历显示，给患者治疗的是西安市中心医院，这是一家创建于1952年、目前有1000张床位的三甲医院，医院购买假疫苗或不明来历疫苗的可能性为零。医院的疫苗冷藏保存，我相信也不会有问题。退一万步讲，就算疫苗冷藏保存有瑕疵，也绝不至于影响疫苗的效果。

在山东问题疫苗事件里，国家对涉事疫苗进行了检测。虽然被检测的12批【读：pī】疫苗里有10批已经过期1～6个月，且保(bǎo)存温度无法保证，但{pinyin：dàn}所有被检疫苗全部合格（根据按药典标准）。

世界卫生组织和PATH组织评估过各种疫苗的温度稳定性，狂犬病{pinyin：bìng}疫苗（冻干剂型）是对热和冷冻均最稳定的疫苗（没有(yǒu)之一），保守估计在37度连续保存14天也不会影响其效果和安全性（见下图的左下角）。

各(读：gè)种疫苗的热稳定性和冷冻稳定性评估结果

所以，疫苗不行的可能性基本可以被否定《dìng》。

患者使用的狂犬病疫苗，从门诊病历上可以依稀看到，是地鼠肾细胞工艺的疫苗。这个工艺目前并不主(拼音：zhǔ)流，主流的是Vero细胞。这些[拼音：xiē]工艺之间，不认为存在安《练：ān》全性和效果的差异，主要区别在于产量——Vero细胞产量最高，疫苗的性价比最高。我写过一篇《狂犬病疫苗，选贵的对么？》，可为大家理性选择狂犬病疫苗提供参考。

我国2016年上市的狂犬病[练：bìng]疫苗中(zhōng)，采用地鼠肾细胞、Vero细胞和人二倍体细胞工艺的狂犬病疫苗分别是2家、6家和1家，地鼠【读：shǔ】肾细胞疫苗的供应量只占全部上市量的7% 。

不{练：bù}过整体上，地鼠肾细胞和另外两种细胞都属于世界卫生组织认可的细胞工艺（神经组织工艺不被认可），目前也没有地鼠肾细胞工艺狂{练：kuáng}犬病疫苗效果不好的证据。

三、狂[练：kuáng]免不行？

狂[拼音：kuáng]免其实就是狂犬病抗体。

接种疫苗后，人体【pinyin：tǐ】大约需要14天才能产生保护性《练：xìng》水平的抗体，这个时间不足以在第一时间阻止病毒侵入人体的神经组织，所以需要用外来的抗体来及时消灭伤口部位的病毒。

狂免有两种，一种是人源狂免，常被称为狂犬病免疫球蛋白；一种是马源狂免，常被称为抗狂犬病血清[pinyin：qīng]。狂免[读：miǎn]，就是用狂犬病疫苗接种于人或马，然后定期从这些产生抗体的人或马的血液里提取出的抗体。

这种外来的抗体，可以帮助人体及《练：jí》时建立对狂犬病的免疫力。有大量有力证据表明，同时接种疫苗和狂免，可以提高预防的成功率。但是，这种外来的抗体会不断衰减，人源狂免和马源狂免的半衰期分别是21天和14天，一般认为这个半衰期可以支撑到人体对疫苗产生自己的抗（拼音：kàng）体。

会不会是假狂免或问(wèn)题狂免？

这个问题我不敢打包票，狂免属于国家要求执行批[拼音：pī]签发制度《练：dù》的药品，每一个批号都必须经过国家权威部门的签发才能上市，如果这个过程出问题，那问题就大了。

我认为，世界杯狂免的质量应该没问题，问题可能在于如何使用【练：yòng】上。

医院的门诊病历上记载，给患者的处理措施包括注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/KG，也就是每公斤体重使用20个单位的人源狂免。一般女性以50公斤体重《zhòng》计，则患者需要使用5支200单（繁体：單）位的人源(读：yuán)狂免，零售价格大约在1000元左右，总液体量为10ml。

狂免的使用很有讲究——必须要{pinyin：yào}做局部浸润注射。

在前述指南中特别提醒：（狂免使（拼音：shǐ）用的）基本原则是首先在受伤部位局部进行浸润《繁体：潤》注射，可直接中和刚进入体内的病毒，构建阻遏病毒从伤口向周边神经组织蔓延的第一道屏障。

在这里，我大胆【繁：膽】地推测：患者受伤部位是组织致密的脚踝，如果用液体的狂免做浸润注射，一方面会很疼，一方面10ml的狂免也可能压迫局部组（繁体：組）织导致局部坏死等反应，所以医院并没有在局部做浸润注射，只是把狂免注射在远离伤口的大腿或后背肌群了。这可能导致了狂免里的抗体没能及时消灭伤口中的病毒，而这些病毒又特别活跃，在远处(chù)的抗体达到伤口前就侵入了神经组织，导致抗体未能及时发挥效果。

我的推（拼音：tuī）测只是一种可能性，实际还要考虑医学的复杂性。

医学的复杂在于：以前我们普遍认为，如果病毒进入了神经组织，抗体就无法发挥作用了（所以指南才强调要在受伤部位局部进行浸润注[繁：註]射，及时在病毒进入神经前消灭它们）。但是，越来越多的证据表明，即便病毒已经进入神经组织，抗体仍然能干掉它们[繁体：們]。

我国著名【读：míng】的狂犬病专家严加新，早在其2011年的博文（http://t.cn/RtYZG6e）中就介绍了这一观点，并结合他的实践经验告诉我们：十余年来，凡在发病前[练：qián]在我们单位检测到抗体效价为0.5 IU/mL以yǐ 上的，没有一例死亡。

我个人认为，患《练：huàn》者如果(拼音：guǒ)足量注射了合格的狂免并按时接种了合格疫苗，其体内的抗体水平肯定会超过0.5 IU/mL，但她仍然发病身亡，这实在是一件匪夷所思的事情。

过【练：guò】于匪夷所思的事情，不太可能是真的，或许还有另外一种现（繁体：現）实的可能性：患者没有注射狂免。

门诊病历上虽然记载了给患者接种疫苗和注射人源狂免，但实际上因为狂免太贵了，且只是二级伤口，同时浸润注射也比较痛苦，所以患《练：huàn》者实际并未付款和注射狂(读：kuáng)免，只是按时接种了疫苗。这导致疫苗还未产生有效的保护性抗体，病毒就已经进入神经组织深部，等到(拼音：dào)疫苗产生了抗体，一切为时已晚。