西安32岁女子被狗咬伤后打四针疫苗却狂犬病发作身亡，你怎么看？据华商报报导：西安一8岁女孩的母亲——32岁的龙某，1个月前被狗咬，虽然及时注射了疫苗，但5针疫苗还没打完就狂犬病发作，不幸去世。女儿还以为妈妈去住个院，很快就能回家，可怎么也不会想到，妈妈已经和她阴阳两隔
西安32岁女子被狗咬伤后打四针疫苗却狂犬病发作身亡，你怎么看？
据华商报报导：西安一8岁女孩的母亲——32岁的龙某，1个月前被狗咬，虽然及时注射了疫苗，但5针疫苗还没打完就狂犬病发作，不幸去世。女儿还以为妈妈去住个院，很快就能回家，可怎么也不会想到，妈妈已经和她阴阳两隔。医学，充满了意外，也许这个狂犬(读：quǎn)病案例就诠释了这一点。
这个案例【读：lì】其实有点蹊跷。
根幸运飞艇据新闻（http://t.cn/RKE673l）转述患者的叙述：她和狗迎面走过，狗又转过身来咬她，左腿外踝和内踝都被咬伤。患者告诉家人，那是条（繁体：條）长约60厘米的狗，类似于哈巴狗，没人牵，当时着急着去打针，也没有顾上其他的。
实际上，这种无主犬又无故咬人的情况，狂犬病的风险确实比较大（pinyin：dà）。
患者很重视狂犬病预防，没有yǒu 去追着打狗，而是赶紧去医院进行了伤口处置，这一点做的非常正确。从网上披露的医院门诊病历来看，医院的处置也相{拼音：xiāng}当及时规范，甚至还做得《练：dé》更多。
患者在西安市中心医院的门诊病历
医院对患者伤口的判断（繁体：斷）是二级暴露。
什么是二级伤口？根据《 狂犬病预防控制技术指南 》（简称指南，http://t.cn/R6PaVsr），就是指被动物轻微致伤，没有出血。在病历中可以看到医院的查体结果是：左踝可见多处齿痕（练：hén）。齿痕就是没有出血，因此医院对患者伤口分级的判断（读：duàn）并不存在错误。
按照指zhǐ 南，二级伤口只需要【yào】做两件事：伤口处理和接种狂犬病疫苗，无需接种狂犬病被动免疫制剂（免疫球蛋白或血清，简称《繁体：稱》狂免），只有三级伤口（即出血伤口）才需要注射狂免。
但是，医院除了[繁：瞭]给这位二级伤口的患者做了伤口处置（门诊病历见：清创）和接种狂犬病疫苗（门诊病历见：中科生物-地鼠肾细胞，实际已经[繁体：經]按时完成了4剂疫苗接种，第5剂没来得及接种），同时还注射了狂免（门诊病历见：注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/KG）。
可以说，医院{pinyin：yuàn}已经对这位患者采取了一切可用(读：yòng)的狂犬病预防措施，但患者仍然在咬伤后28天病发身亡，实在(zài)让人扼腕叹息。
问题究竟出在哪（练：nǎ）里呢？
一、伤《繁：傷》口处置不行？
伤口处置在狂犬病预防中，也有非常重要的作用，但常常被人们忽视。伤口澳门银河冲洗和消{pinyin：xiāo}毒，可以直接减少伤口中的病毒量和杀死病毒。
冲洗(pinyin：xǐ)伤口非常重要
标准的伤口处置，需要用【练：yòng】肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗伤口至少15 分钟，再用稀碘伏、苯扎氯铵或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消(xiāo)毒涂擦或消毒伤口内部。
在本案例中，患者的伤口只是有齿痕但没出血，医院清创的冲洗和消毒操作，会不会因为伤口并不严重而没娱乐城有执行【拼音：xíng】到位呢？目前没有证据。
二、狂犬病【pinyin：bìng】疫苗不行？
很多网友马上想到是不是接（pinyin：jiē）种了假疫苗或问题疫苗。在经历了去年的山东问题疫苗事件后，我很理解网友们一朝被蛇咬，十年怕井[jǐng]绳的心态。但我很有把握地说，这不可能。
门诊病历显示，给患者治疗的是西安市中心医院，这是一家创《繁：創》建于1952年、目前有1000张床位的三甲医院，医院购买假疫苗或不明来历疫苗的可能性为零。医院的疫苗冷藏保存，我相信也不会有问题。退一万步讲，就算疫苗冷（lěng）藏保存有瑕疵，也【练：yě】绝不至于影响疫苗的效果。
在山东问题疫苗事件里，国家对[繁：對]涉事疫苗进行了检测。虽然被检测的12批疫苗里有10批已经过期1～6个月，且保存温度无法保证，但{读：dàn}所有被检疫苗全部合格（根据按药典标准）。
世界卫生组织和《练：hé》PATH组织评估过各种疫苗的温度稳定性，狂犬病疫苗（冻干剂型）是对热和冷冻均最[pinyin：zuì]稳定的疫苗（没有之一），保守估计在37度连续保存14天也不会影响其效果和安全性（见下图的左下角）。
各种疫苗的（练：de）热稳定性和冷冻稳定性评估结果
所以，疫苗不行的可能性基本（pinyin：běn）可以被否定。
患者使用的狂犬病疫苗，从门(繁：門)诊病历上可以依稀看到，是地鼠肾细胞工艺的疫苗。这个工艺目前并不主流，主（pinyin：zhǔ）流的是Vero细胞。这些工艺之间，不认为存在安全性和效果的差异，主要区别在于产量——Vero细胞产量最高，疫苗的性价比最高。我写过一篇《狂犬病疫苗，选贵的对么？》， 可为大家理性选择狂犬病疫苗提供参考。
我国2016年上市《练：shì》的狂犬病疫苗中，采用地鼠肾细胞、Vero细胞和人二倍体细胞工艺的狂犬病疫苗分别是(shì)2家、6家和1家，地鼠肾细胞疫苗的{de}供应量只占全部上市量的7% 。
不（bù）过整体上，地鼠肾细胞和另外两种细胞都属于世界卫生组织认可的细胞工艺（神经组织工艺不被认可），目前也没有地鼠肾细胞工艺狂犬病疫苗效果不好的{读：de}证据。
三、狂免不【练：bù】行？
狂免其实就(读：jiù)是狂犬病抗体。
接种疫苗后，人体大约需要14天才能产生保护性水平的抗（kàng）体，这个时间不足以在第一时间阻止病毒侵入人体的神经组织，所以需要用外来【练：lái】的抗体来及时消灭伤口部位（拼音：wèi）的病毒。
狂免有两种，一种是人源狂免，常被称为[wèi]狂犬病免疫球蛋白；一种是马源狂免，常被称为抗狂犬病血清。狂免，就是用狂犬病疫苗接种于人或马，然后定期从这些产生抗体的人或马的血xuè 液里提取出的抗体。
这种外来的抗体，可以帮助人体及时建立对狂犬病的免疫力。有大量有力证据表明，同时接种疫苗和狂免，可以提高（读：gāo）预防的成功率。但（拼音：dàn）是，这种外来的抗体会不断衰减，人源狂免和马【pinyin：mǎ】源狂免的半衰期分别是21天和14天，一般认为这个半衰期可以支撑到人体对疫苗产生自己的抗体。
会不【练：bù】会是假狂免或问题狂免？
这个问题我不敢打包票，狂免属于国家要求[读：qiú]执行批签发制度的药品，每一个批号都必须经过国家权威部门的签[繁：籤]发才能上市，如果这个过程出问题，那问题就大了。
我认为，狂免的质量应【pinyin：yīng】该没问题，问题可能在于如何使用上。
医院的[de]门诊病【pinyin：bìng】历上记载，给患者的处理措施包{读：bāo}括注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/KG，也就是每公斤体重使用20个单位的人源狂免。一般女性以50公斤体重计，则患者需要使用5支200单位的人源狂免，零售价格大约在1000元左右，总液体量为10ml。
狂免的使用很有讲究——必须要做(zuò)局部浸润注射。
在前述指南中特别提醒：（狂免使用的）基本原则是首先在受伤(繁体：傷)部位局部进行浸润注射，可直接中和刚进入体内的病毒，构建阻遏病毒从伤口向周边神经组织蔓延（pinyin：yán）的第一道屏障。
在这里，我大胆地推测：患者受伤部位是组织致密的脚踝，如果用液体的狂免做浸润注射，一方面会很疼，一方面10ml的狂免也可能压迫局部组织导致局部坏死等反应，所以医院并没有在局部做浸润注射(读：shè)，只是把狂免注射在远离伤口的大腿或后背肌群了。这可能导致了狂{pinyin：kuáng}免里的抗体没能及时消灭伤口中的病毒，而这些病毒又特别活跃，在远处的抗体达到伤口前就侵入了神经组织，导致抗体未能及时发挥效果。
我的推测只是一种可能性，实际还要考虑医学的[读：de]复杂性。
医学的复杂在于：以前我们普遍认为，如果病毒进入了神经组织，抗体就无直播吧法发挥作用了（所以指南才强调要在受伤部位局部进行浸润注射，及时在病毒进入神经前消灭它们）。但是，越来越多的证(繁体：證)据表明，即便病毒已经进入神经组织，抗体仍然能干掉它们。
我国著名的狂犬病专家严加新，早在其2011年的博文（http://t.cn/RtYZG6e）中就介绍了这一观点，并结合他的实践经验(yàn)告诉我们：十余年来{pinyin：lái}，凡在发病前在我们单位检测到抗体效价为0.5 IU/mL以上的，没有一例死亡《练：wáng》。
我个人认为，患者如果足量【练：liàng】注射了合格的狂免并按时接种了合格疫苗，其体内的抗体水平肯定会超过0.5 IU/mL，但她仍然（rán）发病身亡，这实在是一件匪夷所思的事情。
过于匪夷所思的{拼音：de}事情，不(pinyin：bù)太可能是真的，或许还有[yǒu]另外一种现实的可能性：患者没有注射狂免。
门诊病历上虽然记载了给患者接种疫苗和注射人源狂免，但实际上因为狂免太贵了，且只是二级伤口，澳门永利同时浸润注射也比较痛苦，所以患者实际并未付款和注射狂免，只是按时接种了疫苗。这导【pinyin：dǎo】致疫苗还未产生有效的保护性抗体，病毒就已经进入神经组织深部，等到疫苗产生了抗体，一切为时已晚。
对于该案例，我的建议（如果患者真的足量注zhù 射了狂免）：
①相关部门对涉事的同批次狂免和（hé）疫苗进行检测，确定其是否合格；
②调查医（繁：醫）院在伤口处置和狂免使用过程中，是否存在瑕疵；
③建议家属同意[yì]对死者进行狂犬病实验室检测，明确是否真的死于狂犬病；
④对咬人犬周围的地区进行排除，寻找是否有其他(tā)被同一犬只咬伤而未做处理者，如果有这样的人，尽(繁：盡)快按三级伤口进行处置；
⑤及时对【练：duì】肇事区域的流浪犬只进行扑杀。
如果①和②没问题，且③确认是狂犬病【bìng】，那(读：nà)么这个案例在狂犬病预防史上，可能属于极为罕见的个案，完全可以载入疑难案例的史册。
普通网友没有必要因为这[繁体：這]种罕见的个案，怀疑现行狂犬病预防策略的效果。
如【拼音：rú】果患(练：huàn)者没有注射狂免（二（pinyin：èr）级伤口，指南未要求使用狂免），那么该案例在科学上并不存在反常之处，完全可以用疫苗还未起效就发病来解释。
那【拼音：nà】么问题来了：指南认为二级伤口不需要使用狂免(练：miǎn)，是[pinyin：shì]否可以说指南错了呢？
我认为，医学上{拼音：shàng}很难有100%保证有效或不出错的理想状态。很多时候，医学[xué]都是在风险和{pinyin：hé}收益之间进行艰难的平衡。
如果为了这个罕见案例而改写指南{读：nán}，即规定二级伤口也必须使用狂免 ，那就相当于：为了预防偶然的高空抛物伤人，规定每栋大楼都安装一圈能接住下（pinyin：xià）落物的防护网(繁：網)，这真的有必要么？
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